武汉知名律师

5月10日下午，江苏省扬州市的市民毛红收到江苏省高级人民法院(2006)苏民终字第0033号《民事判决书》。江苏高院驳回了当事人双方提起的上诉，二审判决维持扬州市中级人民法院的一审判决。西南政法大学司法鉴定中心关于“扬州市第一人民医院的医疗行为与患儿(毛凯悦)的死亡后果无关”的核心鉴定结论依然没有被法院采纳。扬州市第一人民医院赔偿毛红等各项损失28．831785万元。目前，该判决已经发生法律效力。 毛红之女毛凯悦(1994年1月14日出生)因间断性呕吐一个多月加重两天于2004年1月27日到扬州市第一人民医院儿童医学中心专家门诊就医。经心电图检查部分导联ST－T段改变。门诊初步诊断：呕吐待查，急性胃炎、心肌受累、心肌炎?并作为危重病人收住入院。入院诊断：呕吐待查，心肌受累、心肌炎。之后，扬州市第一人民医院经治医生开出肌钙蛋白和心肌酶辅化验单各一份，用于心肌炎的诊断，但未及时送检，次日凌晨2时后毛凯悦出现心跳、呼吸停止症状后，扬州市第一人民医院对毛凯悦进行上述检验，检验结果为阴性。以后扬州市第一人民医院经治医生为毛凯悦输液治疗，至1月27日晚11时12分共分六组输入力扬、病毒唑抗感染药，吗叮啉、胃复安止吐药等共1288．75ml液体，当晚11时12分之后，毛凯悦出现头痛明显等症状后，扬州市第一人民医院经治医生又用20％甘露醇100ml脱水治疗，后又继续输液。1月28日凌晨2：15分左右，毛凯悦突然出现神志不清，面色苍灰、呼之不应，并伴有呼吸逐渐减慢，继而心率逐渐下降至消失。经扬州市第一人民医院抢救，毛凯悦之循环系统在药物作用下得以维持，但自主呼吸一直未能建立。遂使用机械通气及脱水剂脱水等救治。2月19日，毛凯悦经CT检查确诊系“后颅凹肿瘤，疝入枕骨大孔；严重脑组织损伤”。2004年3月13日，毛红签字要求放弃治疗。同日22时10分停止呼吸机呼吸支持、药物支持、停止心电监护，去除毛凯悦颈部气管导管。22时40分，毛凯悦心跳停止，临床死亡。 毛红夫妇在向扬州市中级人民法院起诉前，通过宋律师委托山东金剑司法鉴定中心对毛凯悦的死亡与扬州市第一人民医院诊疗过错的因果关系给予鉴定，该中心经鉴定于2004年4月14日作出鲁金司鉴中心(2004)临鉴字第27号司法鉴定书，鉴定结论为：被鉴定人毛凯悦死亡与扬州市第一人民医院诊疗有相对直接因果关系。分析意见如下：(一)认为毛凯悦后颅凹肿瘤，脑疝事实存在，其死亡系颅内肿瘤致脑疝并呼吸、循环衰竭造成。而心肌炎的诊断，其临床症状、体征和辅助检查结果难以支持。(二)毛凯悦从二○○四年一月二十七日至二月二十日前在医院二十余天内未做头颅CT检查，以致对后颅凹肿瘤不能作出报告，属于延误诊断。(三)由于毛凯悦到医院未及时做头颅CT检查，故不能早期明确诊断颅内肿瘤，仅按胃炎、心肌炎治疗，以致效果不佳，属于误诊后的误治。特别是在二○○四年一月二十八日二时之前约十四小时时间内病情相对较轻的情况下，未能做颅内CT检查，以致未能发现后颅凹肿瘤，如果期间给以CT检查，能及时发现后颅凹肿瘤并给以手术治疗，完全可能挽救患儿或延长患儿生命。 扬州市第一人民医院向扬州市中级人民法院提出重新鉴定的申请，毛红提出要求对扬州市第一人民医院涂改的医疗文证材料进行鉴定。经扬州市中级人民法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该中心于2004年12月19日和2004年12月25日分别作出司鉴(法、文)字第20041359号和司鉴(法医)字第20041358号鉴定书，59号鉴定书鉴定结论为：1、“危重症护理记录单”上“时有烦躁不”五字处有明显擦刮添加，但不能判读原有字迹。2、“儿科入院记录”第30－31页之间的蓝黑墨水字迹的书写时间，现不作出书写时间的结论。3、“出院记录”上入院诊断栏和出院诊断栏的兰色圆珠笔字迹是同时书写形成。4、“病历记录单”第6页倒数第7行“王??副主任医师查房录”等字；第17页正文第1行、第10行的红色字迹是添加形成。58号鉴定书鉴定结论为：1、扬州市第一人民医院的病历书写存在不规范行为，但不影响基本医疗事实的认定。2、扬州市第一人民医院的医疗行为与患儿(毛凯悦)的死亡后果无关。3、扬州市第一人民医院履行告知义务方面的不足与患方所花费的不必要的医疗费用存在有关联。58号鉴定书对结论3的分析意见认为，从病程记录中可以看出经治医师对神经内、外科专家的会诊意见的回应不够积极，和患方的交流(告知义务)不足。当获知神经内科专家的会诊意见后，经治医师没有对“后颅凹病变可能”提出自己对此诊断的认识和处理措施。当神经外科专家提出“家属同意可强制行头颅CT检查”的意见时，病历中没有见到向病人家属通报、征求是否做头颅CT检查的记录。直到20天后“家属提出作头颅CT检查，签署风险责任书”后方得以作CT检查。这种不足客观上延误了“后颅凹肿瘤”的诊断。这种延误诊断虽与患儿的死亡后果无关，但可以增加不必要的治疗，由此本鉴定人认为：认定医疗方行为与增加不必要的医疗费用之间存在有因果关系是适宜的。 该案由于是2005年2月28日十届全国人大常委会第十四次会议通过的《关于司法鉴定管理问题的决定》（2005年10月1日起实施）颁布以来，全国首例两家社会司法鉴定机构的鉴定结论直接发生对抗的案件，而被称为“首例社会司法鉴定对抗案”。 扬州市中级人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、第三十五条及最高人民法院《关于民事诉讼法证据的若干规定》第四条、第五十四条、第五十九条、第六十一条的规定，判决扬州市第一人民医院赔偿毛红夫妇医疗费13．26029万元、精神损害抚慰金4万元、护理费2275．25元、死亡赔偿金10．482万元、丧葬费4550．5元、鉴定费1000元、证人(鉴定人)出庭作证费1269．2元、专家会诊费1800元，合计28．831785万元。 　扬州市第一人民医院以“直接导致毛凯悦脑疝形成乃至最终死亡的根本原因是其巨大的后颅凹肿瘤”、医院的治疗符合诊疗常规、山东金鉴司法鉴定中心的鉴定显然缺乏科学依据、扬州市中级人民法院认定基本事实不清等为理由，先向江苏省高级人民法院提起上诉，要求改判。 医疗纠纷律师网站长宋中清律师针对扬州市第一人民医院的上诉理由，逐一反驳，发表的代理意见，主要内容被江苏省高级人民法院判决采纳。认定毛凯悦的死亡与扬州市第一人民医院的医疗行为存在相当因果关系。 江苏省高级人民法院(2006)苏民终字第0033号《民事判决书》认定： “一、关于原审程序是否违法 “本院认为，原审程序并不违法。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，当事人有权单方委托鉴定，山东金剑司法鉴定中心具备相应的资质，故扬州市第一人民医院上诉称山东金剑司法鉴定中心鉴定结论不能采信的理由不能成立。鉴定结论只是证据形式之一，人民法院审理案件应当综合分析全部证据，对案件事实作出认定。原审人民法院结合山东金剑司法鉴定中心的鉴定结论，西南政法大学司法鉴定中心的两份鉴定结论，毛凯悦的门诊病例、护理记录单、入院记录、检查检验单，专家证人的意见，当事人的陈述等，认定扬州市第一人民医院对毛凯悦的医疗行为存在过错，与毛凯悦的死亡有相当因果关系，程序上并无不当。至于专家证人和鉴定人接受庭审质询后滞留法庭，原审程序上确存在瑕疵，但该程序瑕疵不足以导致案件事实认定、实体处理的错误，不构成程序重大违法。 “二、关于扬州市第一人民医院对毛凯悦的医疗行为 “本院认为：(一)扬州市第一人民医院对毛凯悦的医疗行为存在过错，该过错与毛凯悦的死亡存在相当因果关系。理由： “第一、毛凯悦入院后，扬州市第一人民医院对其进行初步诊断，病程记载毛凯悦存在呕吐现象，扬州市第一人民医院怀疑是心肌炎，开出肌钙蛋白和心肌酶辅化验单各一份，用于心肌炎的诊断，但未及时送检，次日凌晨2时后毛凯悦出现心跳、呼吸停止症状后，扬州市第一人民医院对毛凯悦进行上述检验，检验结果为阴性。扬州市第一人民医院的行为延误了后续的诊疗，存在过错。第二、在没有确诊病情的情况下，扬州市第一人民医院对毛凯悦进行输液治疗，而后颅凹肿瘤导致颅内压增大，本应进行脱水治疗，无论输液量是否足以导致脑水肿，扬州市第一人民医院的行为客观上导致毛凯悦颅内压进一步增大，对引发脑疝提供了外在条件。第三、2004年1月27日23：12时，毛凯悦病情出现转折，是否出现了枕骨大孔疝典型症状之一“颈项强直”，双方当事人存在争议。扬州市第一人民医院的行为在该关键时段的护理记录存在多处擦刮涂改添加现象，扬州市第一人民医院关于笔误后涂改的辩解不能令人信服。按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，应当由扬州市第一人民医院承担举证不能的后果。故应当认定此时毛凯悦已经出现了枕骨大孔疝典型症状。第四、按照医疗常规，出现了枕骨大孔疝典型症状，应当做颅脑CT检查。但扬州市第一人民医院一直到毛凯悦呼吸、心跳停止抢救20后，才做颅脑CT检查，明显不当。扬州市第一人民医院针对毛凯悦病情召开了专家论证会，但毛凯悦经治医师对神经外科专家提出“家属同意可强制行头颅CT检查”的意见后，未向患者家属通报，征求是否做头颅CT检查。原审法院认定扬州市第一人民医院毛凯悦经治医师对神经外科专家的意见回应不够积极，与患者沟通不够，证据充分。患者家属并不再备医疗